Jeśli jesteś pacjen­tem, czy zastanawiałeś/aś się kie­dyś, czy jesteś „łatwym” czy „trud­nym” przy­pad­kiem? Jeśli jesteś tera­peutą, czy zadawałaś/eś sobie kie­dyś pyta­nia, co robić z klien­tem, który nic nie mówi? Albo co począć z osobą, która pil­nie przy­cho­dzi, wciąż narzeka, ale nie chce wpro­wa­dzać zmian w swoim życiu? Co odpo­wie­dzieć klien­towi, któ­remu nie podoba się twój gabi­net, godziny przy­jęć, twoje metody pracy, który wszystko kwe­stio­nuje? Na dziś kilka zabaw­nych, a jed­no­cze­śnie trud­nych przy­kła­dów z życia tera­peuty na pod­sta­wie książki Jeffreya Kottlera Opór w psy­cho­te­ra­pii.

Proza życia, czyli nudny klient

Mam prze­czu­cie (pro­szę mnie wypro­wa­dzić z błędu, jeśli się mylę), że klienci mają więk­sze moż­li­wo­ści sta­nia się „nud­nymi” w mniej dyrek­tyw­nych nur­tach tera­pii, w któ­rych mogą długo i swo­bod­nie opo­wia­dać o czym zechcą. Osoba o tym stylu komu­ni­ka­cji powta­rza się, ma mono­tonny głos, wciąż narzeka. Sprawia wra­że­nie nieco bez­barw­nej, posłu­guje się raczej kon­kret­nym języ­kiem, nie sto­suje meta­for, wykrzyk­ni­ków i okre­śleń emo­cjo­nal­nych, które cho­ciaż na chwilę by prze­rwały mono­to­nię. Świat tej osoby jest zdo­mi­no­wany przez nie­istotne detale, w któ­rych tonie pacjent i tera­peuta. Po pew­nym cza­sie u obu stron może się poja­wić uczu­cie impasu. Co robić? – pyta sie­bie terapeuta.

Według Kottlera zanu­dza­nie jest pewną formą obrony przed doświad­cza­niem bar­dziej inten­syw­nych uczuć (Rozsiewając wokół sie­bie nudę, chro­nią się przed zra­nie­niem). Jest też obroną przed bar­dziej inten­sywną komu­ni­ka­cją, która może skut­ko­wać emo­cjo­nalną odpo­wie­dzią dru­giej strony. Mamy tu więc do czy­nie­nia z uni­ka­niem emo­cjo­nal­nym (odsy­łam do posta Unikanie). Unikanie jest stra­te­gią cechu­jącą wiele pro­ble­mów i zabu­rzeń, wyjąt­kowo czę­sto wystę­puje jed­nak w zabu­rze­niu lęku uogól­nio­nego (Gdy mar­twisz się za bar­dzo…, cz. 1 , cz. 2).

Celem tera­pii z pacjen­tem „nud­nym” jest nakie­ro­wa­nie go na pełne doświad­cze­nie emo­cji tu i teraz, także poprzez kon­takt z cia­łem. Kottler pre­zen­tuje zabawny i nieco kon­tro­wer­syjny spo­sób  – …. atak na klienta poprzez nazwa­nie go „nudzia­rzem” i spro­wo­ko­wa­nie zło­ści. Może nie w każ­dej rela­cji byłoby to odpo­wied­nie, ale zawsze warto uświa­do­mić sobie, że żywe emo­cje obecne są także i w tym klien­cie, należy tylko do nich dotrzeć, wydo­by­wać je i zachę­cać do prze­ży­wa­nia. Praca z taką osobą  jest także próbą dla tera­peuty, który musi posze­rzyć swoje gra­nice cier­pli­wo­ści, pomy­sło­wo­ści, bar­dziej się sku­pić i pamię­tać, że tera­pia nie ma być dla niego atrak­cją i roz­rywką, lecz ma być dedy­ko­wana dru­giej oso­bie : ) Stąd słowo „nudny” w cudzy­sło­wie, ponie­waż jest to tylko per­spek­tywa tera­peuty, który chwi­lowo czuje się „znudzony”.

 „Żad­nych nie­sto­sow­nych demon­stra­cji”, czyli klient milczący

Klient mil­czący to szcze­gól­nie twardy orzech do zgry­zie­nia dla tera­peu­tów poznawczo-behawioralnych, któ­rzy ocze­kują współ­pracy i zaan­ga­żo­wa­nia. Ten typ klienta wystę­puje z wysoką czę­sto­tli­wo­ścią wśród przed­sta­wi­cieli dzieci i mło­dzieży, a także wśród osób bier­nych. Klient mil­czący jest ustę­pliwy, nie postaje mu w gło­wie żaden bunt, na sesje przy­cho­dzi regu­lar­nie i punk­tu­al­nie. Na wszel­kie pyta­nia odpo­wiada jed­nak „nie wiem” lub wzru­sza ramio­nami. Ma smutne oczy, zazwy­czaj sie­dzi ze zwie­szoną głową. Jak opi­suje Kottler,  cierpi, ale, och, tak cicho. Tak jak przy­stało męż­czyź­nie. Żad­nych łez, żad­nych uczuć. Żad­nych nie­sto­sow­nych demon­stra­cji. Tylko smutne oczy zbi­tego psa i niski, ponury głos, brzmiący tro­chę tak, jakby bate­rie się wyczer­py­wały. Pacjent mil­czący wyraź­nie ocze­kuje, że tera­peuta „coś” z nim zrobi, więc ów tera­peuta odru­chowo zaczyna się dwoić i troić, traj­ko­tać, ma prze­możną chęć zapeł­nie­nia ciszy – jest to jed­nak nie­zwy­kle trudne!

Przełamanie pacjenta mil­czą­cego jest dość dużym wyzwa­niem i może się odbyć w naj­mniej spo­dzie­wany spo­sób. Oto nie­które przy­kłady z listy autora:

• Pozwolić pacjen­towi iść wła­sną drogą. Jeśli tera­pia jest mocno ustruk­tu­ry­zo­wana – zmniej­szyć sto­pień struk­tu­ry­za­cji, dać mu wię­cej wol­no­ści, podej­mo­wać każdy temat, aż w końcu doj­dziemy do tego, co jest naprawdę ważne z punktu widze­nia pacjenta
• Odpowiedzieć mil­cze­niem na milczenie
• Sondować – jak to jest nie wie­dzieć? Jakie ma pani/pan w związku z tym uczucia?
• Nazywanie zacho­wań – Zauważyłem, że czę­sto mówisz »nie wiem«
• Otwarcie się – Jest mi bar­dzo ciężko z tobą pra­co­wać, gdy tak czę­sto powta­rzasz »nie wiem«. Tak jak­byś spo­dzie­wał się, że ja, bez two­jej pomocy, powiem ci, co w głębi ducha czujesz
• Budowanie struk­tury – zada­wa­nie pytań zamiast luź­nej roz­mowy, wypeł­nia­nie testów, oma­wia­nie uzy­ska­nych odpowiedzi
• Środki poza­wer­balne – rysu­nek, oma­wia­nie zdjęć, pój­ście na spa­cer ; ) (Kottler opi­suje przy­pa­dek pacjenta dzie­cię­cego, z któ­rym wyłącz­nie cho­dził na spa­cer i dopro­wa­dziło to do dużej zmiany jego funk­cjo­no­wa­nia na lep­sze poza terapią).

 „Nie pasuje mi i nie podoba mi się”, czyli klient kontrolujący

Jeśli klient kwe­stio­nuje cenę wizyty i narzeka, że to dla niego za duży wyda­tek, trudno jest usta­lić godzinę spo­tka­nia, ponie­waż tylko jedna czy dwie w tygo­dniu jej/mu pasują, kry­ty­kuje wypo­sa­że­nie gabi­netu, prze­sta­wia w nim przed­mioty, pod­waża kom­pe­ten­cje i metody sto­so­wane przez tera­peutę, sta­wia nie­re­ali­styczne wyma­ga­nia, cho­dzi do kilku tera­peu­tów jed­no­cze­śnie – to można zacząć zasta­na­wiać się, czy nie jest to osoba gene­ral­nie kon­tro­lu­jąca i rosz­cze­niowa, być może z rysem narcystycznym.

Dlaczego tego typu klienci pre­zen­tują takie zacho­wa­nia? Kottler suge­ruje, że wynika to z obrony przed poczu­ciem bez­sil­no­ści i braku wol­no­ści, jaki doświad­czają te osoby. Całkowicie bez­bronni, nara­żeni na urazy ludzie dążą do prze­ję­cia  kon­troli w znacz­nie więk­szym stop­niu niż to konieczne i poży­teczne. Jeffrey Young w Schema Therapy pod­kre­śla, że ten tryb agre­syw­no­ści, wyma­gań, odpy­cha­nia innych służy ochro­nie wewnętrz­nego samot­nego i ułom­nego dziecka. Bezpośredni kon­takt osób z zewnątrz z tą wraż­liwą, cał­ko­wi­cie bez­bronną i nie­do­ro­słą czę­ścią oso­bo­wo­ści byłby zbyt zagra­ża­jący. Mimo to ma ona pewne nie­za­spo­ko­jone potrzeby, ale wyra­że­nie ich odbywa się w spo­sób agre­sywny za pośred­nic­twem „wyma­ga­cza” (patrz posty o oso­bo­wo­ści nar­cy­stycz­nej: część 1, część 2)

Na pod­sta­wie lek­tur ziden­ty­fi­ko­wa­łam dwie moż­li­wo­ści dzia­ła­nia w takim przypadku:

• Metoda nie­dy­rek­tywna Kottlera – dawać się wyko­rzy­sty­wać klien­towi do momentu, aż poczuje się bez­piecz­nie i sam nabie­rze wąt­pli­wo­ści co do swo­ich zachowań : )
• Bardziej zrów­no­wa­żone podej­ście Younga – klienci wyma­ga­jący dzielą się według autora na dwie grupy: po pierw­sze tych, któ­rzy w dzie­ciń­stwie byli roz­piesz­czani, mają jed­nak zasad­ni­czo dobrze zacho­wane poczu­cie wła­snej war­to­ści. W odnie­sie­niu do tych osób możemy sta­now­czo posta­wić gra­nice. Druga grupa to osoby z rysem nar­cy­stycz­nym, do któ­rych należy pod­cho­dzić w spo­sób ostrożny i tak­towny. Jak suge­ruje Young, celem jest  kon­fron­ta­cja pacjenta z jego rosz­cze­nio­wo­ścią, ale w spo­sób empa­tyczny, nigdy go nie ata­ku­jąc, pod­kre­śla­jąc leżące pod spodem uczu­cia lęku, smutku, wstydu, sła­bo­ści. Ideałem byłoby osią­gnię­cie balansu mię­dzy naszą tole­ran­cją dla klienta a dba­niem o wła­sne gra­nice. Należy uni­kać walki na argu­menty z pacjen­tami kon­tro­lu­ją­cymi, wda­wa­nia się w dys­ku­sje i inte­lek­tu­alne dywa­ga­cje, a zamiast tego pytać: Dlaczego się bun­tu­jesz? Dlaczego mnie odpy­chasz? Dlaczego jesteś na mnie zły?

Powyższe trzy przy­kłady to zale­d­wie uła­mek z gale­rii trud­nych przy­pad­ków. Zainteresowanych tema­tem odsy­łam do książki Jeffreya Kottlera Opór w psy­cho­te­ra­pii. Jak pra­co­wać z trud­nym klien­tem? (GWP, 2007). Wiele odpo­wie­dzi na kło­po­tliwe sytu­acje tera­peu­tyczne znaj­dziemy też w Judith Beck Terapia poznawczo-behawioralna. Podstawy i zagad­nie­nia szcze­gó­łowe (WUJ, 2012) oraz w Jeffrey Young Schema Therapy (Guilford Press, 2006).

Zdjęcie autorstwa: lauren rushing