Jeśli jesteś pacjentem, czy zastanawiałeś/aś się kiedyś, czy jesteś „łatwym” czy „trudnym” przypadkiem? Jeśli jesteś terapeutą, czy zadawałaś/eś sobie kiedyś pytania, co robić z klientem, który nic nie mówi? Albo co począć z osobą, która pilnie przychodzi, wciąż narzeka, ale nie chce wprowadzać zmian w swoim życiu? Co odpowiedzieć klientowi, któremu nie podoba się twój gabinet, godziny przyjęć, twoje metody pracy, który wszystko kwestionuje? Na dziś kilka zabawnych, a jednocześnie trudnych przykładów z życia terapeuty na podstawie książki Jeffreya Kottlera Opór w psychoterapii.
Proza życia, czyli nudny klient
Mam przeczucie (proszę mnie wyprowadzić z błędu, jeśli się mylę), że klienci mają większe możliwości stania się „nudnymi” w mniej dyrektywnych nurtach terapii, w których mogą długo i swobodnie opowiadać o czym zechcą. Osoba o tym stylu komunikacji powtarza się, ma monotonny głos, wciąż narzeka. Sprawia wrażenie nieco bezbarwnej, posługuje się raczej konkretnym językiem, nie stosuje metafor, wykrzykników i określeń emocjonalnych, które chociaż na chwilę by przerwały monotonię. Świat tej osoby jest zdominowany przez nieistotne detale, w których tonie pacjent i terapeuta. Po pewnym czasie u obu stron może się pojawić uczucie impasu. Co robić? – pyta siebie terapeuta.
Według Kottlera zanudzanie jest pewną formą obrony przed doświadczaniem bardziej intensywnych uczuć (Rozsiewając wokół siebie nudę, chronią się przed zranieniem). Jest też obroną przed bardziej intensywną komunikacją, która może skutkować emocjonalną odpowiedzią drugiej strony. Mamy tu więc do czynienia z unikaniem emocjonalnym (odsyłam do posta Unikanie). Unikanie jest strategią cechującą wiele problemów i zaburzeń, wyjątkowo często występuje jednak w zaburzeniu lęku uogólnionego (Gdy martwisz się za bardzo…, cz. 1 , cz. 2).
Celem terapii z pacjentem „nudnym” jest nakierowanie go na pełne doświadczenie emocji tu i teraz, także poprzez kontakt z ciałem. Kottler prezentuje zabawny i nieco kontrowersyjny sposób – …. atak na klienta poprzez nazwanie go „nudziarzem” i sprowokowanie złości. Może nie w każdej relacji byłoby to odpowiednie, ale zawsze warto uświadomić sobie, że żywe emocje obecne są także i w tym kliencie, należy tylko do nich dotrzeć, wydobywać je i zachęcać do przeżywania. Praca z taką osobą jest także próbą dla terapeuty, który musi poszerzyć swoje granice cierpliwości, pomysłowości, bardziej się skupić i pamiętać, że terapia nie ma być dla niego atrakcją i rozrywką, lecz ma być dedykowana drugiej osobie : ) Stąd słowo „nudny” w cudzysłowie, ponieważ jest to tylko perspektywa terapeuty, który chwilowo czuje się „znudzony”.
„Żadnych niestosownych demonstracji”, czyli klient milczący
Klient milczący to szczególnie twardy orzech do zgryzienia dla terapeutów poznawczo-behawioralnych, którzy oczekują współpracy i zaangażowania. Ten typ klienta występuje z wysoką częstotliwością wśród przedstawicieli dzieci i młodzieży, a także wśród osób biernych. Klient milczący jest ustępliwy, nie postaje mu w głowie żaden bunt, na sesje przychodzi regularnie i punktualnie. Na wszelkie pytania odpowiada jednak „nie wiem” lub wzrusza ramionami. Ma smutne oczy, zazwyczaj siedzi ze zwieszoną głową. Jak opisuje Kottler, cierpi, ale, och, tak cicho. Tak jak przystało mężczyźnie. Żadnych łez, żadnych uczuć. Żadnych niestosownych demonstracji. Tylko smutne oczy zbitego psa i niski, ponury głos, brzmiący trochę tak, jakby baterie się wyczerpywały. Pacjent milczący wyraźnie oczekuje, że terapeuta „coś” z nim zrobi, więc ów terapeuta odruchowo zaczyna się dwoić i troić, trajkotać, ma przemożną chęć zapełnienia ciszy – jest to jednak niezwykle trudne!
Przełamanie pacjenta milczącego jest dość dużym wyzwaniem i może się odbyć w najmniej spodziewany sposób. Oto niektóre przykłady z listy autora:
- Pozwolić pacjentowi iść własną drogą. Jeśli terapia jest mocno ustrukturyzowana – zmniejszyć stopień strukturyzacji, dać mu więcej wolności, podejmować każdy temat, aż w końcu dojdziemy do tego, co jest naprawdę ważne z punktu widzenia pacjenta
- Odpowiedzieć milczeniem na milczenie
- Sondować – jak to jest nie wiedzieć? Jakie ma pani/pan w związku z tym uczucia?
- Nazywanie zachowań – Zauważyłem, że często mówisz »nie wiem«
- Otwarcie się – Jest mi bardzo ciężko z tobą pracować, gdy tak często powtarzasz »nie wiem«. Tak jakbyś spodziewał się, że ja, bez twojej pomocy, powiem ci, co w głębi ducha czujesz
- Budowanie struktury – zadawanie pytań zamiast luźnej rozmowy, wypełnianie testów, omawianie uzyskanych odpowiedzi
- Środki pozawerbalne – rysunek, omawianie zdjęć, pójście na spacer ; ) (Kottler opisuje przypadek pacjenta dziecięcego, z którym wyłącznie chodził na spacer i doprowadziło to do dużej zmiany jego funkcjonowania na lepsze poza terapią).
„Nie pasuje mi i nie podoba mi się”, czyli klient kontrolujący
Jeśli klient kwestionuje cenę wizyty i narzeka, że to dla niego za duży wydatek, trudno jest ustalić godzinę spotkania, ponieważ tylko jedna czy dwie w tygodniu jej/mu pasują, krytykuje wyposażenie gabinetu, przestawia w nim przedmioty, podważa kompetencje i metody stosowane przez terapeutę, stawia nierealistyczne wymagania, chodzi do kilku terapeutów jednocześnie – to można zacząć zastanawiać się, czy nie jest to osoba generalnie kontrolująca i roszczeniowa, być może z rysem narcystycznym.
Dlaczego tego typu klienci prezentują takie zachowania? Kottler sugeruje, że wynika to z obrony przed poczuciem bezsilności i braku wolności, jaki doświadczają te osoby. Całkowicie bezbronni, narażeni na urazy ludzie dążą do przejęcia kontroli w znacznie większym stopniu niż to konieczne i pożyteczne. Jeffrey Young w Schema Therapy podkreśla, że ten tryb agresywności, wymagań, odpychania innych służy ochronie wewnętrznego samotnego i ułomnego dziecka. Bezpośredni kontakt osób z zewnątrz z tą wrażliwą, całkowicie bezbronną i niedorosłą częścią osobowości byłby zbyt zagrażający. Mimo to ma ona pewne niezaspokojone potrzeby, ale wyrażenie ich odbywa się w sposób agresywny za pośrednictwem „wymagacza” (patrz posty o osobowości narcystycznej: część 1, część 2)
Na podstawie lektur zidentyfikowałam dwie możliwości działania w takim przypadku:
- Metoda niedyrektywna Kottlera – dawać się wykorzystywać klientowi do momentu, aż poczuje się bezpiecznie i sam nabierze wątpliwości co do swoich zachowań : )
- Bardziej zrównoważone podejście Younga – klienci wymagający dzielą się według autora na dwie grupy: po pierwsze tych, którzy w dzieciństwie byli rozpieszczani, mają jednak zasadniczo dobrze zachowane poczucie własnej wartości. W odniesieniu do tych osób możemy stanowczo postawić granice. Druga grupa to osoby z rysem narcystycznym, do których należy podchodzić w sposób ostrożny i taktowny. Jak sugeruje Young, celem jest konfrontacja pacjenta z jego roszczeniowością, ale w sposób empatyczny, nigdy go nie atakując, podkreślając leżące pod spodem uczucia lęku, smutku, wstydu, słabości. Ideałem byłoby osiągnięcie balansu między naszą tolerancją dla klienta a dbaniem o własne granice. Należy unikać walki na argumenty z pacjentami kontrolującymi, wdawania się w dyskusje i intelektualne dywagacje, a zamiast tego pytać: Dlaczego się buntujesz? Dlaczego mnie odpychasz? Dlaczego jesteś na mnie zły?
Powyższe trzy przykłady to zaledwie ułamek z galerii trudnych przypadków. Zainteresowanych tematem odsyłam do książki Jeffreya Kottlera Opór w psychoterapii. Jak pracować z trudnym klientem? (GWP, 2007). Wiele odpowiedzi na kłopotliwe sytuacje terapeutyczne znajdziemy też w Judith Beck Terapia poznawczo-behawioralna. Podstawy i zagadnienia szczegółowe (WUJ, 2012) oraz w Jeffrey Young Schema Therapy (Guilford Press, 2006).
Zdjęcie autorstwa: lauren rushing
